גמלת סיעוד "בקליפת אגוז"
גמלת הסיעוד או בשמה הנפוץ יותר "חוק ביטוח סיעוד" , הינה גמלה הניתנת ע"י המוסד לביטוח לאומי לאזרחים ותיקים המתמודדים עם ירידה תפקודית שזקוקים לעזרה בתפקודי היומיום.
מטרתה של הגמלה היא לסייע לאדם הסובל מירידה תפקודית להישאר בביתו ובקהילתו. מחקרים רבים הוכיחו כי ככל שהסביבה מאפשרת לאדם תנאי מחיה נאותים ומכובדים התואמים את מצבו, הדבר המומלץ הוא להישאר בסביבתו הטבעית, כלומר בביתו. הגמלה אינה ניתנת באופן אוטומטי לכל אזרח ותיק אלא מותנית בעמידה בתנאי סף ובמבחן הבודק את יכולת התפקוד . בסקירה זו אציג את תנאי הזכאות המקנים זכאות לקבלת גמלת סיעוד, את רמות הסיוע השונות, את סל השירותים הכלולים בתוך גמלת הסיעוד ועוד.
תנאי סף המזכים באפשרות להגיש בקשה לגמלת סיעוד
קבלת גמלת סיעוד מותנית בעמידה במבחן תלות לבדיקת תפקודו של האדם והזדקקותו לסיוע בביצוע תפקודי היומיום. בדיקה זאת מבוצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי (ארחיב על כך בהמשך).
על מנת להגיש בקשה לגמלת סיעוד על האדם לעמוד בשלושת תנאי הסף הבאים:
- היות האדם אזרח ותיק – על מנת להיות זכאי להגיד בקשה לגמלת סיעוד האדם חייב להיות אזרח ותיק, כלומר אישה בת 62 ומעלה וגבר בן 67 ומעלה.
- מקום מגורים בקהילה – על מנת להיות זכאי להגיש בקשה לגמלת סיעוד על האדם להתגורר בקהילה, כלומר בביתו או בדיור מוגן. אנשים המתגוררים בבתי אבות (למעט מקרים מאד מסויימים ודי נדירים), אינם זכאים לקבל גמלת סיעוד.
- עמידה ברף הכנסות– על מנת להיות זכאי לגמלת סיעוד על האדם לעמוד ברף הכנסות .ככל שהאדם חי בגפו , תבדק הכנסתו ובמידה והוא חי בזוגיות תיבדק הכנסת "בית האב" כלומר הכנסתם של שני בני הזוג. קיים מצב בו אדם בעל הכנסת מסויימת יהיה זכאי לחצי גמלה יוצג מטה). ההכנסה לצורך בדיקת זכאות לגמלת סיעוד כוללת אחד או יותר מהמרכיבים הבאים: קצבת זקנה, פנסיה(ככל שהאדם מקבל), הכנסות מנכסים (שכירות מדירה,חנות וכו') והכנסות מרווחי הון.
קצבאות שונות אותן מקבלים ניצולי שואה (תגמולים ממשרד האוצר, רנטה מועידת התביעות וכו') ותשלומים חודשיים המתקבלים מפוליסת בריאות פרטית אינם נלקחים בחשבון בחישוב הכנסות האדם בבדיקת זכאותו להגשת בקשה לגמלת סיעוד .
רף ההכנסות המעודכן (נכון לינואר 2019)
| מצב משפחתי | סכום הכנסה | שיעור הגמלה |
| יחיד | 10,273 ש"ח | מלאה |
| יחיד | 15,410 ₪-10,273 ₪ | חצי גמלה |
| יחיד | מעל 15,410 ₪ | אין זכאות לגמלה |
| זוג | עד 15,410 ₪ | גמלה מלאה |
| זוג | 23,114 ₪-15,410 ש"ח | חצי גמלה |
| זוג | מעל 23,114 ₪ | אין זכאות לגמלה |
חריגה, קטנה כגדולה מרף ההכנסות המקסימאלי שוללת מאדם את הזכאות להגשת בקשה לגמלת סיעוד, יחד עם זאת רף ההכנסות מתעדכן בראשית כל שנה קאלנדרית ולכן מומלץ לאנשים אשר בשנה מסויימת חרגו בסכום קטן יחסית מרף ההכנסות לבדוק את רף ההכנסות המעודכן בשנה החדשה מכיוון שיכול להיות שלאחר העדכון יהיו זכאים לגמלה או לחצי גמלה.
אופן הגשת הבקשה : בהנחה והאדם עומד בכל שלושת תנאי הסף שצויינו מעלה , עליו להגיש בקשה (תביעה) לגמלת סיעוד ולצרף מסמכים נדרשים (מסמכים רפואיים, אישורי הכנסות וכו').
טפסי תביעה, פרטים על המסמכים הנלווים הדרושים ודרכי הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי ניתן למצוא כאן.
יש להקפיד למלא את הטפסים במדויק ולצרף את כל המסמכים\אישורים הנדרשים. בקשה שלא תמולא במדויק תוחזר לשולח מה שעשוי לגרור עיכוב בבדיקה ובאישור הזכאות לקבלת גמלת הסיעוד.
מבחן תלות (בדיקת יכולת תפקוד)
לאחר קבלת מסמכי התביעה ע"י הביטוח הלאומי ובדיקת העמידה בתנאי הסף לזכאות , תתבצע בדיקת יכולת תפקוד של האדם שעל פיה תקבע זכאותו של האדם לגמלת סיעוד וסיווג לרמת הזכאות הספיציפית לה זכאי. הביטוח הלאומי קובע את הזכאות ורמתה ע"פ מסמכים רפואיים שנשלחים אליו ולכן החשיבות הרבה בשליחת מסמכים רפואיים לרבות הערכה פסיכוגריאטרית מקיפה המתבצעת במרכז "בשיבה בריאה". במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי אינו מקבל החלטה על בסיס מסמכים רפואיים תשלח לבית האזרח הותיק אחות מעריכה בטעם הביטוח הלאומי שתבדוק את רמת תפקודו היומיומי של האדם בתחומים כגון : הכנת אוכל , רחצה, שליטה בסוגרים, התלבשות ועוד.
בכל אחד מהתחומים הללו ינתן לאדם ניקוד שנע בין 0 ל1 ( 0- מבצע את הפעולה בצורה מלאה, 0.5- מבצע את הפעולה בצורה חלקית, 1- אינו מבצע את הפעולה). ככל שהניקוד שיקבל האדם יהיה גבוה יותר כך יהיה זכאי לרמת זכאות גבוהה יותר של גמלת הסיעוד.
חשוב – החוק מקנה לאזרח הותיק את הזכות שבמהלך בדיקת התלות יהיה נוכח מישהו מטעמו ( בן משפחה, שכן , חבר וכו') . בטופס הבקשה לגמלת סיעוד יש מקום מיוחד להכנסת פרטי איש קשר לתיאום הביקור. אנו ממליצים על נוכחות של אדם נוסף מטעמו של האזרח הותיק במהלך בדיקת יכולות התפקוד.
רמות הגמלה ותמהיל השירותים שניתן לקבל בכל אחת מהרמות
רמת הגמלה לה זכאי האזרח הותיק, נגזרת ממספר הנק' שקיבל בבדיקת יכולות התפקוד שלו.
הפרמטר שמשתנה בין רמה לרמה הוא מספר שעות הסיעוד השבועיות להן זכאי האדם.
סל השירותים שניתן לקבל במסגרת גמלת הסיעוד בנוסף לטיפול אישי בבית כולל : השתתפות במרכז יום, לחצן מצוקה ,שירותי כביסה ומוצרי ספיגה. במידה ואדם יבחר לקבל שירות אחד או יותר שאינו טיפול אישי אז השעות יומרו לשווי כל שירות. לדוג' יום ביקור במרכז יום שווה שעתיים או שעתיים ושלושת רבעי שעות סיעוד שבועיות (תלוי רמת הזכאות של האזרח הותיק). ברמות 2-6 ניתן לקבל חלק מהשעות בשווי כסף. ברמה 1 יש אפשרות לקבל את כל השעות בכסף
רמות הזכאות בגמלת הסיעוד ותמהיל השירותים שניתן לקבל בכל אחת מהרמות
| רמה | מס' נקודות תלות | תמהיל השירותים |
| 1 | 2.5-3.5 | 5.5 שעות שבועיות טיפול אישי בבית או 9 שעות שבועיות לשירותים שאינם טיפול אישי (מרכז יום, מוצרי ספיגה, כביסה ומוצרי ספיגה) או קבלת גמלה בכסף-1407 ₪ או שילוב בין קבלת שעות טיפול אישי וגמלה בכסף |
| 2 | 3.5-4.5 | 10 שעות שבועיות שניתן לנצל או לטיפול אישי או/וגם לשירותים אחרים (מרכז יום, לחצן מצוקה וכו') . ניתן לקבל עד 4 שעות בכסף ואת השאר בשירותים. |
| 3 | 5-6 | 15 שעות שבועיות ( מעסיקי עובדים זרים יקבלו 12 שעות שבועיות). ניתן לקבל עד 4 שעות שבועיות בכסף ואת השאר בשירותים , או עד 5 שעות בכסף והשאר בשירותים תלוי אישור של עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי. מעסיקי עובד זר יוכלו לקבל את כל השעות בכסף. |
| 4 | 6.5-7.5 | 19 שעות שבועיות (16 למעסיקי עובד זר) . ניתן לקבל עד 4 שעות שבועיות בכסף או עד 7 שעות שבועיות בכסף-תלוי אישור של עובד סוציאלי מטעם ביטוח לאומי. מעסיקי עובד זר יכולים לקבל את כל השעות בכסף |
| 5 | 8-9 | 23 שעות שבועיות (19 שעות למעסיקי עובד זר). ניתן לקבל עד 4 שעות שבועיות בכסף או עד 8 שעות שבועיות – תלוי אישור של עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי. מעסיקי עובד זר יכולים לקבל את כל השעות בכסף. |
| 6 | 9.5-10.5 | 28 שעות שבועיות (24 שעות למעסיקי עובד זר).ניתן לקבל עד 4 שעות בכסף או עד 10 שעות שבועיות בכסף תלוי אישור של עובד סוציאלי מעטם הביטוח הלאומי.
מעסיקי עובד זר יכולים לקבל את כל השעות בכסף. |
תמהיל השירותים נקבע על ידי האדם/משפחתו ומותאם לצרכיו. ניתן ואף מומלץ לשלב בין שירותים שונים לדוג' קבלה של טיפול אישי וביקור במרכז יום או שילוב בין קבלת שירותים לקבלת חלק מהקצבה בכסף. תמהיל השירותים ניתן לשינוי בכל עת באמצעות פניה למוקד השירות הייעודי של ביטוח לאומי במספר 2637*
לסיכום, גמלת הסיעוד הינה מרכיב משמעותי וחשוב בסיוע לאזרח הותיק להישאר לגור בביתו ובסביבתו תוך שמירה על תנאי מגורים נאותים ומכבדים. נסיון העבר כמו גם מחקרים רבים הוכיחו כי שמירה על מקום המגורים הביתי תורמת לאיכות החיים ולרווחה הגופנית והנפשית של האדם.
מאמר זה סקר את מהות גמלת הסיעוד, תנאי הזכאות לקבלתה, רמות הזכאות השונות ואופן מימושה.
במרכז בשיבה בריאה עומדים לרשותכם מומחים במיצוי זכויות אשר ישמחו לסייע בכל הקשור לנושא גמלת הסיעוד כמו גם בנושאים אחרים הקשורים לזכויות אחרות ולאופן מימושן
כתב שי קוצר, עו"ס
