ריבוי תרופות הסכנות בגיל המבוגר

ריבוי תרופות בגיל מבוגר

על פי דוח ארגון הבריאות העולמי במהלך שנות 2000 עד 2050 אחוז מטופלים מבוגרים (מעל גיל 60) יוכפל מ-11% עד 22%, ויעמוד על 2 מיליארד. 25% מהם צפויים להיות מעל גיל 85.  התחזית של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הינה שעד שנת 2035 חלקם של מטופלים מבוגרים (מעל גיל 65) בארץ יעלה ל-14.6%.

עם עלייה בתוחלת החיים נצפית עלייה בתחלואה הכרונית. אחוז ניכר מהקשישים צורך מספר רב של תרופות ותת אוכלוסייה זו מהווה צרכן משמעותי של שירותי הבריאות השונים.

ככל שמתקדמים עם הגיל לא רק המראה החיצוני משתנה, אלא כל תא ותא בגופינו עובר שינוי. ולכן תפקודם של איברים האחראים על פינוי תרופות משתנה גם הוא (תפקוד כלייתי, תפקוד כבדי ועוד). כמו כן, משתנה השפעתה של תרופה על גופו של מטופל מבוגר, מכך גם השינוי בתגובה לטיפול התרופתי בגיל זה.

מלבד גילו של המטופל, גורמים נוספים תורמים לריבוי תרופות כגון: השכלה נמוכה, היענות נמוכה לטיפול או שימוש בתת מינון של התרופה, ריבוי אבחנות, ריבוי מטפלים, prescribing cascade (שימוש בתרופה אשר גרמה לתופעת לוואי במטופל, אשר בטעות זוהתה כאבחנה חדשה ובגינה טופלה בתרופה חדשה וכך הלאה), שימוש בתרופות שאינן הכרחיות, שימוש בתוספי תזונה/צמחי מרפא, תרופות OTC,  הלוואת תרופות מהשכן/חבר ועוד.

תוצאות אפשריות של polypharmacy

ככל שצורכים מספר רב יותר של תרופות, נחשפים לסיכון מוגבר של Drug Related Problems (בעיות הקשורות בטיפול התרופתי), עם כל ההשלכות הקליניות וכלכליות כתוצאה מכך.

• טעויות ברישום/ ניפוק/נטילה
• ירידה בהיענות
• תופעות לוואי
• אינטראקציות בין תרופתיות
• אינטראקציות בין תרופה למחלה
• סיכון מוגבר לנפילות ושבר בירך
• עלייה בסיכון לאשפוז
• הפרעה לשגרת החיים
• עליות למערכת הבריאות

לדוגמה, הסיכון לתופעת לוואי עולה עם מספר תרופות (ללא קשר לגיל),  והוא כ-13% משימוש בשתי תרופות, 58% כתוצאה משימוש ב-5 תרופות  וכ-82% כתוצאה משימוש ב-7  תרופות או יותר. אחד מתוך שישה מטופלים מבוגרים מתאשפזים בבית חולים כתוצאה מתופעת לוואי תרופתית (פי 4 ממטופלים צעירים). בני מעל גיל 75 מצויים בסיכון אף גבוה יותר (1 מתוך 3).  תופעות לוואי כתוצאה מהתרופות נמצאות במקום שביעי מגורמי מוות העיקריים בארה"ב.

הגישה לטיפול התרופתי בקשיש עם polypharmacy

צריכה להיות אינדיבידואלית, תוך כדי שקילת סיכון מול תועלת מהטיפול. על פי הנחיות משרד הבריאות, קיימת המלצה לבצע הערכת הטיפול התרופתי על בסיס קבוע (פעם בשנה) עבור כל מטופל. בעת הערכת טיפל תרופתי מומלץ לקבוע האם כל תרופה היא: נחוצה, יעילה, ניתנה במינון הנמוך ביותר האפשרי, האם דרשה הוספת תרופה אחרת (בשל תופעת לוואי ,למשל), לא הפריעה לפעילות תרופה אחרת. לאחר הערכת הטיפול התרופתי , ובמידת האפשר, מומלץ להפסיק תרופות מיותרות, לפשט משטרי מינון על ידי בחירת תכשירים הניתנים פעם ביום. להשתדל להחליף לתכשירים יעילים, בטוחים ומתאימים יותר לטיפול במטופל מבוגר. בעת תחילת טיפול עם תרופה חדשה, מומלץ להתאם מינונה מראש על פי המצב (תפקוד כלייתי, כבדי), להתחיל עם מינון הנמוך ולהעלות על פי תגובה וסבילות לתופעות לוואי. יש להכליל אינטראקציות בין תרופתיות באבחנה מבדלת בכל תגובה בלתי צפויה לטיפול התרופתי.

אין ספק כי ריבוי תרופות מסבך את הטיפול התרופתי, ביחוד בגיל מבוגר.  יש לזכור כי מטופלים מגיעים עם "ירושה" של מרשמים (ואבחנות) ממטפלים קודמים.  מכאן החשיבות לבצע תשאול תרופתי מקיף הכולל גם תרופות ללא מרשם, תוספי תזונה.

לא ניתן לצפות ממטפל לזכור את כל האינטראקציות, תופעות לוואי, אזהרות/התוויות נגד ועוד…

עם זאת, ניתן לצפות ממטפל להשתמש באמצעי התמיכה העומדים לרשותו (מאגרי מידע, מערכת תומכת החלטות, יעוץ רוקחת קלינית) על מנת למנוע ולטפל בתופעת polypharmacy . דבר שעשוי למקסם ניהול טיפול תרופתי במחלות כרוניות ולשפר בטיחות ואיכות חייו של המטופל.

בכל מטופל יש לבצע ניסיון לצמצם מספר תרופות מיותרות,  ובכך להפחית סיכוי לבעיות וסיבוכים הקשורים בתרופות, עשוי למקסם ניהול טיפול תרופתי במחלות כרוניות, לשפר בטיחות ואיכות חייו של המטופל

כתבה: ד"ר נטלי ויינר רוקחת קלינית

References:

1.       Pharmacologic Issues in Management of Chronic Disease. Prim Care Clin Office Pract 39 (2012) 345–362

2.        Gokula and Holmes : Tools to Reduce Polypharmacy. Clin  Geriatr Med 28(2012) 232-341

3.       World Health Organization : 10 facts on ageing and the life course http://www.who.int/features/factfiles/ageing/ageing_facts/en/index.html

4.       הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

5.       Steward et al. Polypharmacy in the aged. Practical solutions. Drugs Aging. 1994; 4:449-61

6.       Kaufman et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the US. The Slone survey. JAMA 2002; 287:337-344

7.       Medication-Related Falls in the Elderly. Causative Factors and Preventive Strategies. Drugs Aging;29 (5): 359-376

8.       Whelinig .Guideline-driven Polypharmacy in elderly, multimorbid patients is basically flawed: there are almost no guidelines for these patients. Letters to the editoe. Feb 2011 (59) No 2: 376-377.

9.       Boyd CM. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294(6):716

10.     Budnitz DS, et al. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011;365(21):2002-2012.

11.     Reducing the risk of ADE in older adults. American Family Physician 2013, Vol 87 No 5 (331-336)

12.     STOPP. Age Ageing 2008; 37:673-9

13.     AGS BEERS CRITERIA  2012

14.     STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age 2012

15.     UpToDate online Drug prescribing for older adults