הזנה חלופית

זונדה – (Nasogastric tube) היא צינורית פלסטית, המוחדרת דרך הנחיר אל דרכי העיכול (קיבה או תריסריון קרוב). הזונדה משמשת לשתי מטרות –להאכלה ולמתן תרופות. הזנה באמצעות זונדה ניתנת למטופלים בעלי הפרעות בליעה זמניות, למשל  עקב אירוע מוחי או מיד בעקבות ניתוח בפנים או בחלל הפה או במערכת העיכול. בעזרת שיקום הפרעות הבליעה, המתבצע על ידי קלינאית תקשורת, המטופל ניגמל מהזונדה ומתחיל לאכול דרך הפה. לעיתים כאשר המטופל אינו מצליח להיגמל מהזונדה, ויש צורך בהמשך הזנה חלופית לטווח ארוך, שוקלים החדרת גאסטרוסטום לקיבה (פיום קיבה).

גאסטרוסטום / (PEG – Percutaneous endoscopic gastrostomy) הוא צינור, אשר קצהו האחד מחובר לפנים הקיבה וקצהו השני בולט מעט החוצה מהבטן. צינור זה משמש למתן נוזלים, מזון ותרופות ישירות לקיבה, ודרכו המטופל מקבל את כל אבות המזון והקלוריות הדרושים לקיומו. הזנה באמצעות גסטרוסטום מתאימה למטופלים עם הפרעות בבליעה הנובעות מליקויים אנטומיים או נוירולוגיים. היא מתאימה גם במקרים בהם מטופלים סובלים ממחלות הגורמות לירידה קיצונית במשקל ואינם מסוגלים לאכול דרך הפה בכמות המספקת לצריכה הקלורית הנדרשת לקיומם (כויות נרחבות, אלח-דם, חבלות ראש-צוואר, אירועים מוחיים, פצעי לחץ מתקדמים ועמוקים, זיהומים ממושכים ומורכבים, מצבים מיטאבוליים). השיטה להזנה מלאכותית ע"י צינור באמצעות גסטרוסטום פורסמה לראשונה בספרות הרפואית בשנת 1980 ואומצה לשיטה המועדפת להזנה בצינור לטווח ארוך. אורך החיים של צינור ההזנה הוא כשישה חודשים, ולאחר שהוא מתבלה יש להחליפו.  הזנה דרך גאסטרוסטום דורשת הדרכה וליווי של דיאטנית, לצורך קבלת הנחיות כגון: מה יהיה סוג האוכל, מה יהיה הקצב של ההאכלה ומתי יהיו זמני האכילה. במידה והמטופל מצליח לבלוע דרך הפה כמויות בודדות (ע"פ תוצאות הערכת תפקודי הבליעה), ניתן להמליץ למטופל להמשיך ולאכול דרך הפה מזון לשם הנאה.

ראוי לציין שתוכנית טיפול מוצלחת מתבססת על תאום בין אנשי צוות רב מקצועי שיקומי. צוות זה כולל רופאים (אאג, נוירולוג, גאסטרואנטרולוג) עובדת סוציאלית, פסיכולוג, צוות סיעודי, דיאטנית וקלינאית תקשורת.

לא הכל "וורוד"

כלכלת זונדה הינה פעולה פולשנית, שמטרתה לספק מענה מיידי לבעיות ההזנה של החולה. שימוש בכלכלת הזונדה לאורך זמן כרוך בסיבוכים, בסיכונים ובפגיעה באיכות חייו של החולה. ניתן למנות את הסיכונים הבאים :

• הכנסה של זונדה, הנעשית פעם בשבועיים (החלפה של צינור – גוף זר)  על פי הוראות הסיעוד,  כרוכה בפעולה טראומתית ובלתי נעימה לחולה. לעיתים היא גורמת אף לפציעתו במהלך הכנסת הצינורית.
• נוכחות הזונדה בנחיריים דרך הוושט מגדילה את הסיכון להיווצרות פצעי לחץ.
• בנוסף – חשיפה מוגברת לזיהומים – בדרכי הנשימה – סינוסים וריאות ונוכחות חיידקים אלימים.
• בעיה אסתטית, שהינה משמעותית במיוחד לחולים הצלולים בדעתם.

בכלכלה דרך גאסטרוסטום נמצא כי באוכלוסיות מטופלים מסוימות השימוש בצינור הזנה אינו אמצעי יעיל. כך, אצל חולי שיטיון (דמנציה) מתקדם נמצא כי קיים שיעור תמותה גבוה מאד, בממוצע של 33% מן המטופלים, ב-30 הימים הראשונים לאחר החדרת הגסטרוסטום. הגורמים העיקריים המנבאים את שיעור התמותה הם גיל מעל 75 שנה, אשפוז דחוף בעקבות מחלה חריפה, אספירציה (שאיפת חלקי מזון לריאות), דלקת ראות ודלקת בדרכי השתן.

הזנה בגסטרוסטום  – תופעות לוואי : עשויה לערב את התופעות הבאות:

• הקאות מרובות, בחילות והתכווצות שרירי הבטן שסופן הקאה
• ריפלוקס העלול לגרום לאספירציה
• תזוזה של הצינורית ממקום הכנסתה
• גירויים ודלקות בעור באזור הכנסת הצינורית (אף או פה).
• זיהום בדופן הבטן/חלל הבטן
• סירוב אכילה דרך הפה, רגישות תחושתית באזור הפה ופחד ממזון
• קשיים חברתיים, מעמסה על המשפחה, לחץ חברתי וכלכלי.
• ירידה באיכות החיים של המטופל

המלצה להזנה חלופית תינתן רק לאחר התנסות המטופל בטיפול בהפרעות בליעה ע"י קלינאית תקשורת. במהלך הטיפול, קלינאית התקשורת תנסה ללמד את המטופל לבלוע בעזרת טכניקות בליעה מפצות, תנוחות ראש מתאימות לבליעה, ו/או  המלצה על שינוי מרקמי המזון לשם הקלה על הבליעה. במידה וטיפול התנהגותי זה לא ישפר את תפקודי הבליעה, או שהמטופל מתקשה ללמוד את השיטות הללו, האכילה דרך הפה מסכנת את חיי המטופל. בשלב זה  הצוות הרב מקצועי ישקול המלצה להזנה חלופית .

חשוב להדגיש שההחלטה להמלצה על הזנה חלופית היא ספציפית לכל מטופל ומטופל.  לדוגמה, לגבי חולים עם דמנציה מתקדמת המפתחים הפרעות בליעה קשות ומסרבים לאכול, יש האומרים שזה סממן לרצון החולה למות ויש לעזוב לנפשו. אולם ישנה גישת טיפול שונה התומכת בהזנה חלופית כדי לאפשר למטופל להמשיך להיות מוזן ו"לחיות" באמצעים מלאכותיים.

צרו איתנו קשר ונשמח לסייע!

כתבה: ענת דימנטן, דיאטנית קלינית