הערכה גריאטרית כוללנית
על חשיבותה ומה שונה באופן שאנו מבצעים אותה?
"הערכה גריאטרית כוללנית" – Comprehensive Geriatric Assessment פותחה ע"י הרפואה הגריאטרית כדי להעריך את מצבו של האדם הזקן ולאפשר בניית תוכנית טיפול נכונה ומותאמת לבעיותיו השונות.
ההערכה נעשית תוך שימוש במבחנים ואומדנים הממפים את היכולת התפקודית, המנטלית והרגשית תוך התייחסות למשאבים החברתיים העומדים לרשות הנבדק. המבדקים השונים נותנים תיאור כמותי ויוצרים בסיס לבניית תוכנית טיפול. מימושה תומך בקיום עצמאותו של הקשיש תוך שמירה על איכות חייו. הכרת יסודות שיטת ההג"כ ע"י כל הרופאים במערכת חיונית כדי להבטיח איכות טיפול מרבית בקשישים.
באמצעות הערכה גריאטרית כוללנית ניתן למדוד מצב תפקודי על כל היבטיו, כולל מצב מנטלי, מצב תזונתי, ולאמוד סיכונים כמו הסיכון ליפול, הסיכון לפתח פצעי לחץ ועוד. ההערכה הגריאטרית הכוללנית נותנת יחדיו עם הערכה רפואית קלאסית תמונה מלאה ומפורטת של מצבו הביו-פסיכוסוציאלי של אדם זקן.
ההערכה הגריאטרית הכוללנית חשובה משום שהיא יוצרת בסיס לבניית המלצות לטיפול, לשימור ולחיזוק היכולת התפקודית, לביצור העצמאות ולמניעת מחלות.
מומחים לגריאטריה יסכימו כי ההערכה הגריאטרית הכוללנית היא בלבו של המקצוע והיא פרי יצירה מקורי של הגריאטרים. הערכה זו מוכרת כבר שלושה עשורים ולמרות זאת היא איננה מיושמת מספיק ברפואה הציבורית ואף איננה מוכרת בכלל מחוץ למומחים לגריאטריה ובציבור הרחב. אנשי מקצוע בתחום, אלו שמכירים אותה מקרוב, מבינים את ערכה ויודעים לנצלה לטובת מטופליהם הזקנים.
מהי הערכה גריאטרית כוללנית
המכון הלאומי לבריאות, ה-NIH של ארה"ב הגדיר אותה כך: הערכה גריאטרית כוללנית היא הערכה רב-מקצועית שבה נחשפות ומתוארות בעיותיו של אדם קשיש ומוסברות, כך שניתן להציע לו תוכנית מתואמת שתכליתה להתמודד עם בעיות אלו, במגמה לשמר על מצב בריאותו, תפקודו ועצמאותו .
הערכה גריאטרית כוללנית שונה מבדיקה רפואית רגילה בשלושה מאפיינים:
מתמחה באדם הזקן עם בעיותיו המורכבות
בוחנת את המצב התפקודי ואת איכות חייו של הנבדק.
מבוצעת על ידי צוות רב מקצועי.הבדיקה הרפואית השגרתית נותנת מענה טוב לרוב האנשים, אבל היא מתקשה לתת מענה לבעיות האדם הזקן שלט מגוון בעיות מחלות ותרופות. לדוגמה כמה מן התחומים שההערכה כוללנית נדרשת אליהם:
- סטטוס תפקודי
- סטטוס קוגניטיבי
- מצב תזונתי
- יציבות ותבנית ההליכה
- סיכון לנפילות
- שליטה בסוגרים
- הערכה תחושתית
- סיכון לפתח פצעים (בחולים סיעודיים)
- מיצוי זכויות בקהילה
- הערכת פוטנציאל השיקום ומדד למעקב השיקום
- הערכת המשאבים החברתיים-כלכליים
- בקרת שימוש בתרופות והאינטרקציה בינהן
- הערכה ובדיקה רפואית מדוקדקת הנדרשת לכלל המחלות, תסמונות ותרופות של הנבדק
- מתן תשומת לב לבני משפחה מטפלים והתייחסות לנטל שלהם
הערכה גריאטרית כוללנית בישראל
הערכה גריאטרית כוללנית היא פעולת אבחון רב ממדית, וזו הסיבה שלהשלמתה נחוץ צוות רב מקצועי. בישראל של היום נהוגה גמישות רבה בקביעת ההיקף והעומק של ההערכה והיא מבוצעת באופן שונה ו/או חלקי גם בשירות הציבורי.
הגרעין של הצוות הרב מקצועי כולל רופא/ה עם מומחיות בגריאטריה, אחות ועובד/ת סוציאלי עם הכשרה לטיפול בקשישים. מעבר לגרעין זה ולפי הצורך, משלימים את הצוות הרב מקצועי: פיזיותרפיסטים, תזונאים, מרפאים בעיסוק ובעלי מקצוע נוספים.
אצלנו במרכז "בשיבה בריאה" ההערכה מבוצעת על ידי שישה אנשי מקצוע (אחות, פיזיותרפיס/ית, מרפא/ה בעיסוק, רוקח/ת קליני/ת, גרונטולוג/ית ורופא/ה גריאטר/ית). את ההערכה הגריאטרית הכוללנית מסכם המומחה לגריאטריה והיא כוללת תוכנית להמשך טיפול.
הגרונטולוג/ית הנכלל/ת בצוות הרב מקצועי גם מנהל/ת את הטיפול Case Manager תוך תיאום הגורמים המטפלים השונים המעקב אחר הוראות הטיפול.
.
מי מהמטופלים מרוויח מביצוע הערכה גריאטרית כוללנית ובאיזו דרך יש לבצע אותה?
מחקרים שונים בחנו את נחיצותה של ההערכה הגריאטרית המקיפה ואת תרומתה הן לזקן והן למערכת הציבורית.
ממחקרם של סטאק ואחרים (Stuck et al., 1995) עלה כי אצל זקנים שחיו בביתם הערכה גריאטרית כוללנית הצליחה להקטין מוגבלות ולצמצם את הצורך באשפוז מוסדי. במחקר אחר מאותה שנה שנערך על ידי קמפיון (Campion, 1995) זכתה ההערכה הגריאטרית להכרv ומאז היא נחשבת כלי מקובל. גם מחקרים עדכניים מחזקים את חשיבותה והבטיה השונים של ההערכה & Reuben, 2016) Ward, Panza et al., 2018)
מחקרים שנערכו בישראל על ידי צוות של בלינסון הראה כי הערכת רופא מומחה בגריאטריה שבוצעה תוך שימוש בכלים מתוך ההערכה הגריאטרית הכוללנית הקטינה משמעותית את הביקורים של המטופלים שעברו אותה אצל הרופאים בקהילה שהשתתפו במחקר (Hermush, Daliot, Weiss, Brill & Beloosesky, 2009).. החוקרים הגיעו למסקנה כי ההבנה של הרופאים בקהילה את חשיבות ההערכה המקיפה היא מפתח חשוב ליישומה והצלחתה.
שילוב רופא הקהילה חשוב וחיוני בכל היבטי הטיפול בזקן כפי שעלה מדוח מחקר ישראלי אחר שנערך על ידי מכון ברוקדייל עולה משרד הבריאות טוען כי השירות של הערכה גריאטרי מקיפה נכלל בסל השירותים שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בדומה למרפאות מומחים מקצועיות אחרות, ולכן, על קופות החולים לספקו. מנגד, טוענות הקופות כי הערכה גריאטרית היא שירות יקר מאחר שנדרש לכך צוות רב-מקצועי, ולכן, אינו דומה לרפואה מקצועית אחרת. חלק מהקופות מפעילות כיום מרפאות להערכה הגריאטרית, אך בהיקף מצומצם, הן מבחינת מספרן והן מבחינת פיזורן הגאוגרפי. החוקרים (בנטור, שטרנברג, ספלטר, למברגר ושרון, 2011) מצאו כי ההערכה הגריאטרית תרמה לרופאי המשפחה וכי היא סייעה להם בהתאמה ובאיזון תרופות ובהתמודדות עם ירידה קוגניטיבית. גם הקשישים ובני משפחתם הביעו שביעות רצון מכך שעברו את ההערכה הזו, ונראה כי הם מבצעים חלק משמעותי מההמלצות.
על חשיבות ניהול הטיפול
במחקרים שבהם ההערכה הגריאטרית לא הביאה תוצאות משמעותיות, מתברר שהיא בוצעה תוך פשרות, אם מבחינת גיבוש תוכנית הטיפול ואם מבחינת התיאום והמעקב הנדרשים. מכאן גם החשיבות של "מנהל הטיפול" שלו או לה תרומה הכרחית בהבטחת הצלחת הטיפול ביחוד בסיוע למטופל לדבוק בהוראות הטיפול ובהמלצות השונות.
לסיכום, הרפואה הגריאטרית פיתחה שורה של מבחנים ואומדנים המעריכים את מצבו הרפואי, התפקודי והמנטלי (ולפי הצורך גם את המשאבים החברתיים) של אדם זקן, והם מאפשרים לבנות תוכנית טיפול לחיזוק ולשמירה על עצמאותו ולשיפור איכות חייו.
ההערכה כזו היא ההערכה יקרה כי משתתפים בה אנשי מקצוע רבים ולכן נערכת באופן חלקי במערכת הבריאות הציבורית. תנאי חשוב להצלחתה הינו המשך הטיפול והמעקב בקהילה. המודל אותו מציעה "בשיבה בריאה" הינו ייחודי והוא מאפשר איכות טיפול גבוהה יותר תוך ניצול טוב יותר של הזכויות בקופת החולים ובקהילה.
ערכה – אמירה פז, גרונטולוגית פיננסית
ביבליוגרפיה:
בנטור, נ, שטרנברג , ש, ספלטר, ט, למברגר, י ושרון, א (2011), מרפאות להערכה גריאטרית כוללנית בישראל, מאיירס-גוינט-ברוקדייל, ירושלים
Hermush, V., Daliot, D., Weiss, A., Brill, S., & Beloosesky, Y. (2009). The impact of geriatric consultation on the care of the elders in community clinics. Archives of gerontology and geriatrics, 49(2), 260-262.
Panza, F., Solfrizzi, V., Lozupone, M., Barulli, M. R., D'Urso, F., Stallone, R., … & Bellomo, A. (2018). An old challenge with new promises: a systematic review on comprehensive geriatric assessment in long-term care facilities. Rejuvenation research, 21(1), 3-14
Stuck, A. E., Aronow, H. U., Steiner, A., Alessi, C. A., Büla, C. J., Gold, M. N., … & Beck, J. C. (1995). A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community. New England Journal of Medicine, 333(18), 1184-1189.
Ward, K., & Reuben, D. (2016). Comprehensive geriatric assessment. UpToDate2013.
http://www. uptodate. com/contents/comprehensive-geriatric-assessment
